Тазобедренный сустав расположен глубоко. Поэтому пациент не всегда может точно определить, болит ли сам сустав, окружающие сухожилия и мышцы или пояснично-крестцовая область.
Одна и та же жалоба «болит бедро» может означать разные состояния.

Коксартроз

Коксартроз - остеоартрит тазобедренного сустава. При заболевании постепенно изменяются суставной хрящ, расположенная под ним кость и другие структуры сустава.
Типичная боль чаще ощущается:

• В паху
• В передней части бедра
• Иногда в ягодице
• Иногда в области колена

По мере прогрессирования человеку становится сложнее надевать носки и обувь, садиться в автомобиль, вставать с низкого стула, долго ходить и отводить бедро в сторону.
При этом диагноз нельзя ставить только по характеру боли. У взрослых старше 45 лет с типичными симптомами остеоартрит иногда диагностируется клинически, а рентгенография особенно важна при нетипичной картине, планировании вмешательства или необходимости уточнить структурные изменения. Подробнее о заболевании можно прочитать на странице коксартроз.

Тендинопатия и большой вертельный болевой синдром

Боль с наружной стороны бедра часто связана не с самим тазобедренным суставом.
Одна из распространенных причин - большой вертельный болевой синдром. Сегодня под этим термином чаще понимают комплекс проблем в области сухожилий ягодичных мышц и окружающих структур.
Характерные признаки:

• Боль сбоку бедра
• Болезненность при надавливании
• Усиление боли при лежании на больном боку
• Боль при длительной ходьбе
• Дискомфорт при подъеме по лестнице
• Усиление симптомов после нагрузки

При таком состоянии программа лечения отличается от терапии коксартроза. Большое значение имеют управление нагрузкой и упражнения для ягодичных мышц.

Отраженная боль из поясницы

Источник боли может находиться не в тазобедренном суставе, а в поясничном отделе позвоночника.
При раздражении нервного корешка или других заболеваниях позвоночника боль иногда ощущается в:

• Ягодице
• Наружной или задней поверхности бедра
• Паховой области
• Ноге

Если одновременно имеются онемение, покалывание или слабость, врач оценивает неврологический статус.
В такой ситуации локальный массаж области бедра не решит проблему автоматически, потому что источник симптома может находиться в другом месте.

Воспалительные заболевания

Боль в тазобедренном суставе может возникать при воспалительных заболеваниях, включая различные формы артрита.
Для них могут быть характерны:

• Длительная утренняя скованность
• Боль в покое
• Ночные симптомы
• Поражение нескольких суставов
• Другие признаки системного воспаления

Такая картина требует медицинской диагностики и при необходимости консультации ревматолога.

Травмы

После падения или удара особенно важно исключить перелом.
У пожилых людей перелом проксимального отдела бедренной кости иногда возникает даже после относительно небольшой травмы, особенно при сниженной плотности костей.
Сильная боль после падения и невозможность опереться на ногу требуют срочной оценки.

Первый этап - беседа и ортопедический осмотр.
Врач уточняет:

• Где находится боль
• Когда она появилась
• Была ли травма
• Возникает ли боль при ходьбе
• Есть ли утренняя скованность
• Болезненно ли лежать на боку
• Есть ли боль в пояснице
• Отдает ли боль ниже колена
• Есть ли онемение или слабость
• Как изменилась дистанция ходьбы
• Какие движения стали ограничены

Затем оценивают объем движений тазобедренного сустава, силу мышц, походку, болезненность окружающих тканей и при необходимости состояние поясницы и нервной системы.

Схема диагностики

Боль в области тазобедренного сустава → проверка красных флагов → ортопедический и неврологический осмотр → определение наиболее вероятного источника боли → рентген, УЗИ или МРТ по показаниям → диагноз → основное лечение → дополнительные методы ТКМ → оценка функции и боли.

Главная цель - не сделать как можно больше исследований, а понять, какое исследование ответит на конкретный клинический вопрос.

Рентген, УЗИ и МРТ: что показывает каждый метод

Рентгенография

При хронической боли в тазобедренном суставе рентгенография таза или сустава обычно является основным стартовым методом визуализации.
Она позволяет оценить:

• Суставную щель
• Костные изменения
• Остеофиты
• Деформацию
• Другие структурные особенности

При типичной картине остеоартрита рентген нужен не всегда для первоначальной постановки диагноза, но особенно полезен, когда симптомы нетипичны или обсуждается операция.

УЗИ

Ультразвуковое исследование лучше подходит для оценки поверхностных мягких тканей.
С его помощью можно исследовать некоторые сухожилия, бурсы, скопление жидкости и другие структуры вокруг сустава.
При обычном подозрении на коксартроз УЗИ не заменяет рентгенографию.

МРТ

МРТ позволяет более подробно оценить мягкие ткани и внутрисуставные структуры.
Исследование используют не автоматически при каждой боли, а когда необходимо разобраться в нетипичной или сложной ситуации: например, если результаты рентгена не объясняют симптомы или предполагается повреждение мягких тканей, стрессовый перелом или другая патология.

После определения диагноза врач может обсуждать дополнительные методы.

Иглоукалывание

Иглоукалывание используют для симптоматического контроля боли при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Но данные нельзя переносить с одного заболевания на другое.
Особенно важно это при коксартрозе. По иглоукалыванию при артрозе коленного сустава исследований относительно много, а для остеоартрита тазобедренного сустава доказательная база намного слабее.
Кокрейновский обзор по акупунктуре при коксартрозе не обнаружил убедительных доказательств клинически значимого преимущества перед имитацией процедуры. Количество исследований и участников было небольшим.
Кроме того, NICE прямо рекомендует не предлагать акупунктуру или сухую иглу для лечения остеоартрита.
Это не означает, что отдельный пациент субъективно не может почувствовать облегчение после процедуры. Но корректно говорить именно о возможном симптоматическом эффекте, а не о доказанном лечении структурного коксартроза.
Иглоукалывание при боли в бедре может обсуждаться как дополнительная процедура после уточнения причины боли и при отсутствии противопоказаний.

Массаж Туйна

Туйна включает различные ручные техники, направленные на мышцы и мягкие ткани.
При боли около тазобедренного сустава возможная задача массажа:

• Уменьшить мышечное напряжение
• Улучшить переносимость движения
• Временно уменьшить болезненность
• Подготовить пациента к активной реабилитации

Доказательства именно для Туйна при коксартрозе ограничены.
Систематические обзоры мануальной терапии тазобедренного сустава в целом показывают неоднозначную картину. Ранний метаанализ не обнаружил убедительных преимуществ мануальной терапии, тогда как более поздние обзоры отмечали возможные эффекты отдельных техник. Из-за различий между исследованиями невозможно уверенно определить оптимальную методику или «дозу» воздействия.
NICE допускает мануальную терапию при остеоартрите тазобедренного или коленного сустава только вместе с лечебными упражнениями, поскольку доказательств пользы ее изолированного применения недостаточно.
Поэтому Туйна разумно использовать не как самостоятельное «лечение сустава», а как возможное дополнение к реабилитации.

Иглонож

Иглонож, или акупотомия, является более инвазивным методом, чем обычное иглоукалывание. Инструмент имеет небольшой режущий рабочий край и используется для механического воздействия на определенные мягкотканные структуры.
Метод требует особенно тщательного выбора зоны и диагноза.
При боли с наружной стороны бедра источник иногда действительно находится в мягких тканях. Но из этого не следует, что любую такую боль необходимо лечить иглоножом.
Особенно важно понимать границы метода при коксартрозе. Иглонож не может:

• Восстановить утраченную суставную щель
• Вырастить новый суставной хрящ
• Устранить выраженную костную деформацию
• Заменить эндопротезирование при тяжелом разрушении сустава

Публикаций непосредственно по акупотомии при коксартрозе недостаточно для уверенных клинических выводов. Подробнее о методе можно прочитать в статье «Что такое иглонож».

Моксотерапия

Моксотерапия представляет собой тепловое воздействие на отдельные точки или зоны, традиционно с применением полыни.
Большая часть исследований моксотерапии при остеоартрите выполнена на пациентах с поражением коленного сустава. Переносить эти результаты на тазобедренный сустав без дополнительных данных некорректно.
Поэтому моксотерапию при боли в области бедра можно обсуждать только как дополнительную симптоматическую процедуру. Она не является доказанным методом изменения структуры тазобедренного сустава.
Прогревание противопоказано или требует осторожности при:

• Сниженной чувствительности кожи
• Повреждении кожи
• Остром воспалительном процессе
• Риске ожога
• Неустановленной причине выраженной боли

ЛФК и реабилитация

При коксартрозе активная реабилитация имеет существенно более сильную позицию в рекомендациях, чем большинство пассивных процедур.
NICE рекомендует всем людям с остеоартритом индивидуально подобранные лечебные упражнения. Они могут включать локальное укрепление мышц и общую аэробную активность.
В начале занятий дискомфорт иногда временно усиливается. Само по себе это не означает ускорения разрушения сустава. Нагрузку постепенно адаптируют.
Для пациента с коксартрозом программа может быть направлена на:

• Силу ягодичных мышц
• Общую силу нижних конечностей
• Поддержание доступного объема движений
• Баланс
• Ходьбу
• Общую физическую выносливость

Если имеется избыточная масса тела или ожирение, снижение веса может уменьшать боль и улучшать функцию.
При большом вертельном болевом синдроме подход отличается. Одно из наиболее качественных исследований показало пользу программы, включавшей обучение управлению нагрузкой и специальные упражнения при ягодичной тендинопатии. Последующие обзоры также рассматривают образование пациента и физические упражнения как основу консервативной терапии.
Это еще раз показывает, почему нельзя назначать один и тот же «курс лечения бедра» всем пациентам.

При оценке ТКМ важно отделять три вопроса:

1. Может ли процедура временно уменьшить боль
2. Может ли она улучшить функцию
3. Может ли она изменить структурное заболевание

Это не одно и то же.
Пациент может чувствовать себя лучше после иглоукалывания или массажа. Но уменьшение боли не доказывает, что суставной хрящ восстановился или что дегенеративные изменения исчезли.
Особенно осторожно нужно оценивать заявления:

• «Восстанавливает хрящ»
• «Убирает коксартроз»
• «Вправляет тазобедренный сустав»
• «Навсегда избавляет от операции»
• «Растворяет костные разрастания»

Надежной клинической базы для таких формулировок нет.
По коксартрозу наиболее убедительная роль в консервативной терапии принадлежит лечебным упражнениям, управлению массой тела при ее избытке, информации и другим методам современной терапии по показаниям.
Иглоукалывание имеет более слабую доказательную позицию: Кокрейновский обзор не подтвердил надежного эффекта для артроза тазобедренного сустава, а NICE не рекомендует акупунктуру при остеоартрите.
Мануальная терапия может рассматриваться только вместе с упражнениями. Данные по специфической Туйна, иглоножу и моксотерапии для коксартроза еще более ограничены.
Поэтому лечение тазобедренного сустава в Китае наиболее рационально тогда, когда ТКМ встроена в программу с понятным диагнозом и реалистичной целью: контроль симптомов, улучшение функции и поддержка реабилитации.

Не каждому человеку с коксартрозом нужна операция.
Многие пациенты достаточно долго сохраняют приемлемую функцию благодаря упражнениям, контролю массы тела, адаптации нагрузки и симптоматической терапии.
Но возможности консервативного лечения не бесконечны.
NICE рекомендует рассматривать направление на эндопротезирование, если:

• Боль существенно влияет на качество жизни
• Выражена скованность
• Снизилась функция
• Прогрессирует деформация
• Адекватное консервативное лечение не дает достаточного результата или не подходит

Решение принимают не только по рентгеновской стадии.
Например, один человек с выраженными изменениями на снимке продолжает достаточно свободно ходить и спать, а другой испытывает постоянную боль, почти не может передвигаться и не справляется с бытовыми действиями.
Именно клиническая ситуация определяет дальнейшую тактику.
ТКМ не должна использоваться как способ бесконечно откладывать эндопротезирование, если консервативные методы уже не обеспечивают приемлемую функцию и ортопед считает операцию обоснованной.

Красные флаги

Некоторые варианты боли требуют не курса китайской медицины, а срочной диагностики.

Немедленная медицинская оценка необходима, если:

• Сильная боль появилась после падения или другой травмы
• После травмы невозможно встать или опереться на ногу
• Появилась выраженная деформация конечности
• После травмы возникли онемение или потеря чувствительности

Быстро обратиться к врачу также необходимо, если:

• Сустав стал горячим и резко болезненным
• Появилась высокая температура или озноб
• Боль быстро усиливается без понятной причины
• Сильно ухудшилось общее состояние
• Появилась выраженная слабость ноги
• Боль сопровождается прогрессирующим онемением

Горячий болезненный сустав в сочетании с температурой требует исключения инфекции. Такое состояние нельзя лечить только иглоукалыванием, массажем или прогреванием.

Эффект лечения лучше оценивать не только вопросом «болит или не болит».
Полезнее отслеживать функциональные показатели.
Например:

• Какое расстояние пациент может пройти
• Может ли он подняться по лестнице
• Легче ли надевать обувь
• Уменьшилась ли ночная боль
• Может ли человек спать на боку
• Улучшился ли объем движений
• Снизилась ли потребность в обезболивании
• Вернулась ли бытовая активность

При коксартрозе несколько градусов улучшения подвижности и возможность пройти большую дистанцию могут иметь для пациента большее значение, чем субъективное ощущение сразу после массажа.
Если симптомы быстро возвращаются после каждой процедуры и функция не меняется, программу необходимо пересмотреть.

Всегда ли боль в тазобедренном суставе означает коксартроз?

Нет. Боль может быть связана с сухожилиями, поясничным отделом позвоночника, травмой, воспалительным заболеванием и другими причинами. Поэтому диагноз лучше устанавливать после осмотра, а не только по локализации боли.
Помогает ли иглоукалывание при коксартрозе?

Для артроза тазобедренного сустава доказательность ограничена. Кокрейновский обзор не показал убедительного клинически значимого эффекта по сравнению с имитацией процедуры, а NICE не рекомендует акупунктуру для лечения остеоартрита.

Можно ли восстановить хрящ методами китайской медицины?

Надежных доказательств, что иглоукалывание, Туйна, моксотерапия или иглонож способны восстановить значительно поврежденный суставной хрящ, нет. Их возможная роль связана прежде всего с контролем симптомов.

Что лучше сделать при боли - рентген или МРТ?

При хронической боли исходным методом визуализации обычно является рентгенография. МРТ используют, если клиническая ситуация требует более детальной оценки мягких тканей или диагноз остается неясным.

Можно ли избежать эндопротезирования?

На ранних и умеренных стадиях многие пациенты годами лечатся консервативно. Если боль и ограничение функции существенно снижают качество жизни, а нехирургические методы уже недостаточны, имеет смысл обсудить эндопротезирование с ортопедом.

Можно ли делать массаж Туйна при коксартрозе?

Мягкая мануальная терапия может использоваться вместе с лечебными упражнениями, если нет противопоказаний. Но она не должна рассматриваться как метод восстановления разрушенного сустава, а при сильной необъяснимой боли сначала необходимо уточнить диагноз.
Боль в области тазобедренного сустава требует прежде всего правильной локализации источника проблемы. Коксартроз, ягодичная тендинопатия и отраженная боль из поясницы могут ощущаться похоже, но лечатся по-разному. Методы китайской медицины допустимо включать в комплексную программу для контроля симптомов и поддержки реабилитации, однако их роль должна определяться установленным диагнозом. При выраженном разрушении тазобедренного сустава или опасных симптомах процедуры ТКМ не заменяют ортопедическую помощь и своевременное обсуждение хирургического лечения.